高血压、高胆固醇血症与糖尿病均被视为最为重要的心血管危险因素，此类患者致死致残的主要原因均为大血管并发症。因此，对于这些患者，降低血压、胆固醇与血糖只是手段，而非最终目的，其最终目的是减少因高血压、高胆固醇与高血糖所致的靶器官损害。换言之，如果一种药物只能降低这些异常升高的指标、而不能带来临床终点获益，这种药物至少称不上是优秀的药物。

　　经过半个多世纪的摸索，降压治疗最早走出黑暗。美国退伍军人研究（Veterans Administration Cooperative Study on antihypertensive agents）、ALLHAT研究、LIFE研究、HOT研究等一系列具有里程碑意义的临床试验为有力奠定了高血压防治的药物治疗学基础，为现代化血压管理策略的逐渐形成提供了大量证据，并论证了利尿剂、CCB、ACEI/ARB以及b-受体阻滞剂的一线降压药物地位。这些药物在有效降低血压水平的同时，能够显著降低心脑肾以及外周血官并发症的发生率。虽然目前在全球范围内高血压的防控现状仍不尽如人意，但至少我们已经找到控制这一疾病的有效方法。

　　相较于高血压，降胆固醇治疗所走过的历程更为坎坷。上世纪60年代，Framingham流行病学研究明确证实高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，由此揭开了我们与高胆固醇血症抗争的序幕。一般推测，既然血液胆固醇水平升高可以增加冠心病的发病风险及其致死致残率，那么通过药物降低胆固醇水平将使此类患者显著获益。然而，在此后30年间所完成的一系列降脂治疗试验却未能证实这一假设。早期的研究发现，应用传统的降脂药物治疗高胆固醇血症虽能有效降低胆固醇水平，却不能降低患者的全因死亡率甚至心血管死亡率。一次次的挫折使我们陷入空前迷茫：面对血脂异常的危害，应该何去何从？

　　他汀类药物的问世，重新为人们鼓足了勇气。1994年4S研究的完成，将血脂异常防治带入了一个全新时代，并揭开了“他汀革命”的序幕。迄今，应用他汀降胆固醇治疗已成为心血管疾病一级预防和二级预防的核心策略，对于高胆固醇血症以及动脉粥样硬化性心血管疾病患者，应用他汀治疗能够显著改善其预后已成为不争的事实。

　　然而，在降糖治疗领域，我们仍处于混沌时期。虽然我们深知高血糖的危害，虽然大量糖尿病患者因为大血管和微血管并发症致死致残，虽然我们正在拥有越来越多的形形色色的降糖药物，但不可否认的是，对于糖尿病患者，我们能够做的仍然非常有限。在现阶段，我们防治糖尿病的最大成功在于有效降低了急性高血糖事件的发生率，同时减少了部分微血管并发症的发生。但对于致残性微血管并发症（如终末期肾病、肾脏性死亡以及失明），严格控制血糖并无显著获益，对于心肌梗死与脑卒中等大血管并发症严格降糖治疗更无显著疗效。正如《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》于2016年8月23日所发表的Rodriguez-Gutierrez等人的研究所指出的那样，严格控制血糖并不能有效防治严重的大血管和微血管并发症的发生。不能否认，目前降糖治疗的处境，恰似于上世纪六七十年代时降脂治疗所处的迷茫阶段。

　　控制血糖的必要性是毋庸置疑的，近几十年来急性高血糖事件发生率大幅降低足以代表降糖治疗所取得的巨大成功。出于伦理学考虑，目前已不可能采用真正的安慰剂对照试验来比较接受与不接受降糖治疗对大血管和微血管并发症发生率的影响，所以能否通过降低血糖水平减少严重心脑肾与视网膜并发症的发生也许会成为不解之谜。新近揭晓的EMPA-REG研究与LEADER研究给我们带来巨大惊喜。而兴奋之余我们必须清楚认识到，尽管这两项研究证实SGLT-2抑制剂与GLP-1类似物能够较安慰剂组显著降低大血管事件风险，但从本质上讲这两项研究并非真正的安慰剂对照试验，而是新旧降糖药物之间的疗效比较。换言之，这些研究只能证实这两种新型降糖药物在改善糖尿病患者大血管预后方面优于以二甲双胍、磺脲和胰岛素为代表的传统降糖药物，并不能论证其心血管纯效应。

　　我相信我们终将会找到降服糖尿病的手段，虽然今天不能做到，但10年、20年、半个世纪后，我们一定会做到。

　　关于目前的血糖管理，我很喜欢著名内分泌专家李光伟教授所说的一段话：“中国几千年的文明提醒我们凡事有度、过犹不及。降血糖治疗也要遵循这些古训，不去过分追求那些我们做不到的东西，尽管看上去它也许很诱人”。