土耳其的 Karatas 医师在近期的 Future Oncol 杂志上发文，介绍了一例帕尼单抗引起的血精，拓展了人们对帕尼单抗少见副作用的认识。

　　血精的发生

　　血精指精液中含有血液，并不具有重要的临床意义，但精液中含血会使患者不安。许多血精临床上无法检测到，所以发生率并不清楚。大部分血精病例都缺乏进一步的诊断，因为其常常具有自限性（如机械损伤或感染）。

　　血精可以是泌尿生殖系统疾病的临床表现，常继发于感染导致的炎症、全身性疾病、癌症、损伤、血管疾病和医源性原因。泌尿生殖系统感染包括沙眼衣原体、解脲支原体、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒，上述感染是导致血精的主要原因，约占 39%～55%，特别是小于 40 岁的男性。癌症和创伤约占血精的 4%～13%。尽管仔细评估后，仍有 30%～70% 病例病因不清。

　　最容易导致感染引起血精的病因包括前列腺结石和慢性前列腺炎，发生率为 25%～30%。但有 15% 的患者没有任何病因。

　　一项研究中纳入了 165 例血精患者，中位随访 83 个月，157 例患者经验性采用氟喹诺酮联合非甾体类抗炎药治疗，149 例患者第二次随访时血精即消失且未再复发。其余 8 例患者至少二次随访中仍有血精，其中 2 例患者对经验性治疗有反应，其余 6 例患者病因如下：1 例尿道结核，1 例膀胱肿瘤，3 例精阜处良性乳头状损害，1 例患者双侧部分输精管结石阻塞。

　　这项研究显示血精复发率低、病因中严重疾病罕见，同时提示经腹超声足以评估血精，无需采用更多的检查如经直肠超声或 MRI。

　　抗肿瘤导致的血精

　　最常引起医源性血精的原因是前列腺活检、泌尿生殖系统的侵入性检查以及一些药物。最常见引起血精的药物是抗凝药、非甾体抗炎药。尚无化疗药物直接引起血精的证据，治疗原发泌尿生殖系统癌症的化疗药物的副作用可能导致血精。

　　抗血管生成药物可用于治疗癌症，是出血的风险因素。贝伐单抗属抗血管生成药，主要治疗转移性结肠癌，是导致出血的最典型药物。尽管一些单克隆抗体和酪氨酸激酶抑制剂具有明确的血液学毒性或出血风险，但没有太多有关血精的文献报道。

　　一例 42 岁男性转移性结肠癌患者，血精发生在 FOLFIRI 联合帕尼单抗治疗期间，每次化疗第 6～8 天出现血精并能自行缓解，尿检未见细菌或血液，精液镜检见大量红细胞、无细菌，细菌培养和 ARB 阴性。盆腔 MRI 未见转移和肿瘤直接侵犯。患者既往无明确易出血病史。血液指标如凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、国际标准化比值、血小板计数、血小板功能正常。

　　为了证实血精的原因，帕尼单抗治疗暂停，仅给予 FOLFIRI 方案化疗，未使用帕尼单抗治疗期间患者未再发现血精，再次采用帕尼单抗治疗，血精也再次出现。

　　帕尼单抗是选择性 EGFR 抑制剂，出血并发症并非其预期副作用。人类睾丸及其它生殖器官中存在 EGFR，对精子生成和贮精囊的成熟非常重要，EGFR 还能增加粘膜的粘液素分泌、保持粘膜完整，但由于帕尼单抗的抑制作用，导致粘膜脆性增加。动物研显示另一个 EGFR 抑制剂西妥昔单抗与睾丸中的凋亡诱导因子相关。

　　本例中帕尼单抗在每个化疗周期的第一周末导致血精，主要是削弱了泌尿生殖系统粘膜上皮结构的完整性，当粘膜上皮再生时出血停止。无帕尼单抗治疗时没有血精是支持帕尼单抗引起血精的最重要证据。同时还排除了该患其它的出血原因和帕尼单抗已知的对睾丸组织的副作用。

　　根据文献和病例所见，帕尼单抗可能是血精的原因，随着治疗出现，随着治疗停止而自愈。由帕尼单抗引起的血精可能间接显示该药能有效靶向泌尿生殖系统上皮癌症的 EGFR。

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