作为福利国家的典型，“从摇篮到坟墓”的英国福利制度举世闻名，尤其是它的全民健康服务体系（NHS），更是国家的圣杯。其特点是普世、免费和团结：即公民享有平等健康权利，享受的服务与支付多少无关，完全取决于疾病情况；政府对全民健康全面干预，实行由税收和财政买单的免费医疗；但在缴纳税收时是劫富济贫，体现这项制度的团结原则。这个体系下的全科医生首诊制度及其在基层医疗中的“守门人”作用也被业界视为楷模。但是NHS效率低下，住院看病等候时间长成为痼疾，使得NHS总是处于不断改革中。

　　免费医疗有法律保障

　　二十世纪40年代，英国在世界上率先建立了规模最大的全民免费医疗体系，涵盖从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒等小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务。

　　记得我刚涉足医疗卫生领域就特别关注英美两国制度的比较，特地跑到两国访问学习，英国的贝弗里奇报告成为我了解英国医疗卫生制度的起点。该报告提出向贫困、疾病、愚昧、肮脏和懒惰五大障碍宣战，并由政府主导统一管理社会保障工作，实现一整套“从摇篮到坟墓”的社会福利制度，其影响深远，更是为英联邦国家和北欧诸国所效仿。在贝弗里奇报告影响下，英国于1948年颁布《国民健康服务法》，实行惠及乡村的全民免费医疗即NHS，1975年通过了《社会保障法》，1986年实施《国民保健制度》，为全民医疗提供了新的法律支持。

　　NHS的最初框架，其筹资88％由政府支付，其余部分由医院承担，患者只需交挂号费。如今，NHS的资金81%源自国家财政预算，11%来自国民健康保险税，其他则源于医药费、商业医疗保险、利息和慈善捐赠等。

　　全科医生当“守门人”

　　NHS有两层医疗服务体系，第一层是以社区为主的基层医疗网，通常由社区诊所内的家庭医师和护士提供服务；第二层是医院服务，由各科的专业医师提供，治疗由家庭医生转来的病人，处理重大的事故及急诊病人。

　　基层全科医生发挥了医疗服务“守门人”的作用。所有人看病就诊的第一站都要到全科医生那儿，然后根据需要转诊到专科和医院，由此实现了定点首诊制度和有序就医。尽管全科医生是个体户，但英国的全科医生收入高、地位重要，他们不仅为民众提供初级卫生保健服务，而且掌管着NHS体系80%预算的配置。

　　在改革中，为促进家庭医生或社区医疗机构的竞争，英国政府允许民众在一定期限内（一年左右）更换家庭医生注册。全科医生的收入，一部分来自初级卫生保健信托提供的底薪，大部分要通过“按人头付费”的方式获得，即根据每个全科医生所获得的注册服务的人数来计费，因此服务不佳的医生会因流失注册民众而减少收入，这种“钱随着患者走”的机制已被很多国家采纳。

　　低效与免费一样出名

　　不过，NHS的“低效”跟它的“公平免费”一样出名。

　　首先，等候时间（Waiting list）成为NHS之痛。英国的制度关注健康而非大病医治，国家将医疗保障预算的75%-80%投入基层，投入专科和住院医疗的比重相对就低了，由此造成排队等候问题。一项研究显示，英国患者当天或隔天能见到医生护士的比例只有70%，专科预约需要等待两个月以上的比例达到19%，有近85万病人等着进NHS的医院，每年有5万个手术被迫取消，有近四成的肿瘤患者无法得到肿瘤专家的及时诊断而延误治疗。如今，很多病人为得到及时治疗只得选择高价私立医院，也有不少人开始退出和躲避NHS体制，选择去其他国家就医。

　　其次，机构臃肿、体系庞杂，浪费严重。NHS雇员队伍甚至超过国家军队，达到140万人，其中大部分还不是医生和护士，而是官僚、管理人员。NHS的住院服务包括了伙食，因此需大量采购食品，由此也产生了政府采购质次价高的通病。NHS采购两块普通匹萨饼要花34英镑，而在必胜客，更高级的匹萨饼也只要10英镑左右。

　　其三，制度宏观效率低下，政府财政独木难支。英国的医疗效率在欧盟国家中仅排名17位。此外，由于住院资源短缺需要投入，布莱尔执政期间向NHS追加了大量投资，导致英国医疗开支从占GDP的6.8%上升到9%以上，远超其他欧盟国家水平。NHS是政府高度负责并集中管理的制度体系，不仅为全民免费，而且全方位全过程服务，包括老年长期护理也在其中。由于人口老龄化日益严重和药品价格上涨，这样的单支柱体系越来越难以维系。

　　天下没有免费午餐

　　作为国外医疗卫生制度的两端，英国的免费医疗与美国的市场化特点形成鲜明对照。但研究比较了两国医疗卫生费用公共（社会）投入和私人投入比重后发现，其区别不在于政府投入和承担责任多少，而在于市场化程度高低和个人责任承担的多少。美国医疗卫生费用占GDP比重最高，2010年达17.61%，英国当年为9.61%，但是从政府公共投入和社会投入（即财政和社会保险投入）比重看，美国是8.49%，英国是8.01%，因此美国政府及其社会保险的作用并不低。两国的差异在个人投入方面，美国高达9.13%（包括商业保险和个人付费），而英国只有1.61%。这一差异构成了美国蓬勃发达的健康服务大产业，同时也形成了英国免费医疗的光环效应。

　　所谓是，天下没有免费的午餐，有所得必有所失。